乗務員のミス（ドアを開けなかった・異線進入）

まず一件目はJR琵琶湖線（東海道本線）の栗東駅で車掌がドアを開け忘れて乗降扱いをせず、そのまま出発したという事案。

たとえドアを半自動扱いにしていたとしても車側灯は点灯するし、発生時間帯は夜間だったことから、車掌が何も確認していなかったということでしょうね。

※たぶん半自動の扱いはしていないと思うけど

車掌は車掌スイッチを「開」にしたあと車側灯の点灯を確認します。

車側灯が点灯している＝ドアが開いている、ということです。

運転士ですが、駅到着時に「運転士知らせ灯」（合図灯、パイロットランプなど呼び方は様々です）の消灯を確認するという項目は作業手順には入っていません（私が勤務していた会社だけ？）

また私鉄をはじめJR西でも停車時に運転士が窓から顔を出して後方を確認するというケースが増えていますが、これはドアに挟まれている乗客はいないか、傘などの異物が挟み込まれていないかなど、車掌から見えにくい箇所について運転士がちょっと覗いてお手伝いをするという感じのもので、ドアが開いているのかなど車掌の業務のカバーを行うものではありません。

でも

「運転士知らせ灯」が消灯しなかったら、いくら確認項目になくても気になるものなんだけど。

たまに車掌からの出発合図であるベル合図を受けた時

「ドア開いてた？」

って思うことがありましたからね。

二件目はいわゆる異線進入ですね。

通常は進路や信号現示などは自動なのですが、他の列車の遅れなどがあって手動で制御を行っていた。

それでポイントの切り替えをミスって貨物線側に開通させ、それに伴い場内または出発信号機も貨物線側に進行を指示する信号の現示があったにもかかわらず、そのまま貨物線側に進入したというケース。

進路の振り分け箇所には場内または出発信号機が建植されていますが、通常はその手前の信号機に進路予告機（信号付属機）が設置されていて、運転士は進路予告機を確認した時点で「おかしい！」と思ってブレーキを掛け、次の場内（または出発）信号機は異線現示されていると思って徐行で進んでいきます。

よく進路予告機で止まらないのかという意見が職場でも出ましたが、本当は正しい進路が構成されているのに予告機が玉切れなどで消灯しているケースもあるから、予告機が設置されている信号機から内方は徐行で進行するのが正しいという話になっていました。

JRの発表したニュースリリースでは「指令員」に対して指導を徹底するとなっています。

たしかに運転指令がミスらなければ起こらなかった事案ですが、一般的にこの事案では「運転士」の責任が重いとされています。

私の経験から言うと、自動でポイントの切り替えや信号現示が行われていても、たまに全く違う進路が現示されることがあります。

それが指令員による手動扱いとなれば、自動の時以上に異線現示される確率が高くなります。

なので運転士が進路を確認し、スタフと照合して間違いはないと判断してはじめて列車を走らせなければなりません。

なので今回のケースでは進路構成をミスった指令員よりも、運転士の方が責任が重いというのが普通なのです。